13. Национальность и гражданство (подданство): Азербайджанец СССР

14. Категория воинского учета-запаса и где состоит на учете: снят с учета по возрасту
15. Служба у белых и друг. к-р армиях, участие в бандах, восстаниях против Соввласти когда в качестве кого: Не участвовал
16. Каким репрессиям подвергался при Соввласти: судимость, арест и др. (когда, каким органом за что): Не подвергался
17. Состав семьи: жена - Шукрия 35 лет; мать – Яхши 75 лет; сын – Ильмас 2 года; сын – Ниязи 20 лет; сын – Айдын 16 лет; сын – Тугай 14 лет.

 Подпись арестованного /__________/

1. Особые внешние приметы_______________
2. Кем и когда арестован 4/VI 1937 г. 4-й Отд. У.Г.Б НКВД
3. Где содержится под стражей В ардоме НКВД Аз ССР
4. Особые замечания______________________________

Подпись сотрудника заполнившего анкету /_________/

“4” июня 1937 г.

ПРИМЕЧАНИЕ: Анкета заполняется четко и разборчиво со слов арестованного и проверяется по документам.

13. Milliyyət və vətəndaşlıq (təbəəlik): azərbaycanlı
14. Hərbi qeyd-ehtiyat kateqoriyası və qeyd olunduğu yer: yaşı ilə əlaqədar uçotdan çıxarılmışdır.
15. Ağlar və digər ordularla xidmət, dəstələrdə iştirak, Sovet hakimiyyətinə qarşı üsyanlar (hansı şəkildə iştirak etmişdir) - iştirak etməmişdir.
16. Sovet hakimiyyəti dövründə hansı repressiyalara məruz qaldı: məhkumluq, həbs və s. (nə vaxt, necə, nə üçün) - məruz qalmamışdır.
17. Ailə tərkibi: arvadı – Şükriyyə 35 yaş, anası – Yaxşı 75 yaş, oğlu – İlmas 2 yaş, oğlu - Niyazi, 20 yaş, oğlu - Aydın, 16 yaş, oğlu - Tuqay 14 yaş.

Həbs edilənin imzası / _________ /

1. Xüsusi xarici əlamətlər
2. Kim tərəfindən və nə vaxt həbs olunub: 04.06.1937, XDİK DTİ 4 – cü bölməsi
3. Harada saxlanılır: Az.XDİKİ həbsxanasında
4. Xüsusi qeydlər
5. Anketi dolduran əməkdaşın imzası

İmza / _________ /

04 iyun 1937 – ci il

Qeyd: Anket sənədlərə görə həbs olunan şəxsin sözlərinə əsasən aydın və oxunan şəkildə doldurulur.